Председателю территориально избирательной комиссии _______________________________
от члена комиссии с правом _______________
решающего/совещательного
голоса __________________________________
фамилия, имя, отчество

ТРЕБОВАНИЕ
о вынесении вопроса на голосование

В соответствии с подпунктами «б», «в» пункта 23 статьи 29 Федерального закона «Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации» член комиссии с правом решающего голоса и член комиссии с правом совещательного голоса: вправе выступать на заседании комиссии, вносить предложения по вопросам, отнесенным к компетенции соответствующей комиссии, и требовать проведения по данным вопросам голосования; вправе задавать другим участникам заседания комиссии вопросы в соответствии с повесткой дня и получать на них ответы по существу.
На основании изложенного вношу на рассмотрение комиссии следующий вопрос и требую проведения голосования по данному вопросу:
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Член комиссии		___________________ / ________________________________
подпись / фамилия, инициалы

Настоящее требование получено	_________________________ в ______ час _______ мин
дата
__________________________________________________________________
должность, подпись, фамилия, инициалы